新型抗血小板药普拉格雷安全有效

血栓形成是冠状动脉粥样硬化性疾病和后续并发症的重要致病环节，抗栓治疗特别是抗血小板治疗是在急性冠脉综合征（ACS）尤其是非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）的急性期药物治疗策略中非常重要的一环。

抗血小板治疗的传统药物是阿司匹林和氯吡格雷。近年来，以普拉格雷和替格瑞洛为代表的新型口服抗血小板药物正在兴起。普拉格雷和替格瑞洛与氯吡格雷一样，都属于P2Y12受体拮抗剂，通过阻断二磷酸腺苷（ADP）的激活发挥抗血小板的作用。

既往随机临床试验研究

2007年11月发表于《新英格兰医学杂志》上的TRITON-TIMI 38随机临床试验研究表明，与氯吡格雷相比，普拉格雷能够显著降低ACS患者PCI后缺血性事件事件风险，但普拉格雷严重出血率升高，两药物组总体死亡率无显著差异。

新研究的必要性

来自杜伦大学杜克医学研究所的主要研究者Tracy Wang博士表示，他们在研究中发现普拉格雷致严重出血风险增加，但并没有比较在日常临床实践中比较这两种药物的疗效和安全性。

TRANSLATE-ACS观察性研究简介

近日，2014经导管心血管治疗（TCT）学术年会上的一项研究TRANSLATE-ACS则对二者在实际临床实践中的疗效和安全性做了对比。 12000例接受PCI术的ACS患者分别给予普拉格雷和氯吡格雷，结果表明，在现实临床实践中，普拉格雷降低支架血栓形成率，而二者主要不良心血管事件（MACE）发生率无显著差别。

TRANSLATE-ACS是一项观察性试验，招募2010年和2012年间，接受PCI术的11969例ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死患者，分别给予普拉格雷和氯吡格雷。共3123例患者接受普拉格雷治疗，8846例患者接受氯吡格雷。

未校正分析表明，氯吡格雷MACE发生率显著高于普拉格雷 （17.3% vs13.5%; p<0.0001）。然而，将患者不同特征纳入校正后分析后表明，二者MACE发生率并无显著差异。二次分析结果与此类似。

校正分析结果表明普拉格雷组支架血栓形成率较低，约1%。意向治疗分析中，普拉格雷组支架血栓形成率降低了37%。普拉格雷组GUSTO重度或中度出血率升高30%。但研究者发现，在美国医生临床实践中，普拉格雷致高出血风险并不明显。

TRANSLATE-ACS研究的新发现

TRANSLATE-ACS的一个发现是，给予普拉格雷的患者与给予氯吡格雷的患者有很大不同。接受普拉格雷的患者更年轻、多为男性且有更可能患ST抬高型心肌梗死；他们既往很少出现心梗、CABG或卒中/短暂性脑缺血发作；很少患糖尿病或接受多血管PCI术治疗，但很可能接受过药物洗脱支架治疗。

如何解读研究数据？

来自法国巴黎H?pitalBichat的Gabriel Steg博士表示，统计学上需要一些“技巧”来平衡患者特征，因此观察性研究的数据很有可能会被曲解。由于任何数据库都有混杂，因此这些数据都无法超过随机临床试验的。TRITON-TIMI 38随机临床试验显示的普拉格雷降低缺血性事件风险甚至比TRANSLATE-ACS观察性研究还高。

Wang博士表示，她们做此比较研究的目的旨在探讨临床实践中何时使用这些药物，使用结局如何。TRANSLATE-ACS研究显示，临床医生正在使用已发表数据和临床指南来指导用药。例如他们给年轻人、男性和ST抬高型心肌梗死患者开具普拉格雷。Wang博士说她们认为这些患者能够从更强有力地抗血小板疗法中获益最多并有可能减少出血。

来自瑞士伯尔尼大学医院的StephanWindecker博士对此持怀疑态度，他注意到仅25%的患者使用普拉格雷，氯吡格雷仍为首选抗血小板药。对他而言，该数据支持普拉格雷在缺血性事件和支架血栓终点能够获益。

来自纽约西奈山医院的Roxana Mehran博士认为，TRANSLATE试验中的药物使用差异率可能是由于时间造成的，近年来普拉格雷使用率很可能会上涨。

Wang博士说，这些强有力的抗血细胞板治疗肯定会增多，氯吡格雷专利保护已到期，两种药物医保付费方面的差异非常大，可能会影响临床医生处方行为。

编译自：MichaelO’Riordan TRANSLATE-ACS: No MACE BenefitWith Prasugrel in ACS September 18, 2014

中国专家怎么说？

郭艺芳教授认为，新型抗血小板药物“正在兴起，将可能挑战传统药物”。

严晓伟教授认为，目前我国ACS指南仍优先推荐氯吡格雷，原因为氯吡格雷在我国应用广泛，已经形成治疗习惯，影响力将持续很长时间；新型抗血小板药物在我国人群中应用的证据还较少，安全性尚待进一步研究；新型抗血小板药物仍未纳入医保。总体看来，与传统药物相比，新型抗血小板药物有逐渐占优的趋势，但在我国的推广尚需时日。

钱菊英教授表示，新型抗血小板药物“有优势，但尚需更多证据尤其我国数据支持”。虽然替格瑞洛在临床应用中已有超越氯吡格雷的趋势，但目前针对中国人的研究还不多，关于安全性、出血发生率、依从性、停药后的血栓风险、不良反应等问题都需要在大规模临床应用后积累我国经验。

参考资料：

1.Wiviott SD,Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel vs clopigogrel in patients with acutecoronary syndromes. N Eng J Med 2007; 357:2001-2015.

2.Treatment With Adenosine Diphosphate （ADP） Receptor Inhibitors: LongitudinalAssessment of Treatment Patterns and Events After Acute Coronary Syndrome （TRANSLATE-ACS） ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01088503

3. ESC2014热点：新型抗血小板药在ACS治疗中的地位 中国医学论坛报今日循环